北京大学人民医院院长王杉:新型医保付费模式下的医院管理

作者:
来源:中国证券报·中证网
时间:2012-07-27 13:13

  【以下文字为速记稿,未经发言者与论坛主办方审核,如需转载或引用请谨慎!中证网不承担引用以下文字所引发的任何后果。】

  各位领导,各位同志,作为医院病人适应政府的改革。大家都知道DRGs是一个炒的很热的组织方式,我想现在的改革不能都在Gs上面谈,不能迷失方向,改革来改革去有两件事一定要做好,一定要把病人看好,第二服务做好。别最后改了半天,控制这个,控制那个,旧机制,新机制,最后病看不好,服务更次了,那一定不是成功的。

  但是,现在要想做这件事必须用一些专业化,精细化现代医用管理方法理念来做。DRGs我们当初是北京的试点,这件事启动是在09年2月份,当时我真的不奢望什么时候能用DRGs,但是当时要在医院里头抓精细化管理,我们就想借助这个方式,所以在09年2月21号的时候,我们也把相关领导也都请来,我们就启动了。其实,说句实话,DRGs是社会经济发展中,发展到相当的水平,我们的管理水平,发展到相当水平的一个高级一些的管理工具。它实际上别觉得跟我们以前的单病种一样定一个标准就能做,实际上还涉及到一系列工作做,需要有很大管理成本,包括人财物的管理成本。

  那么,我们从09年开始到现在,实际上认为,如果我们来从医院的角度来应对这个改革的时候,至少有四件事要做,同时我也认为如果政府想用这个方法来进行改革,也必须在这四个方面做好准备。我想这四个方面我需要强调一下,第一就是规范的诊断和病案首页,不在医院里面可能不知道。第二,一定要有临床路径,第三要有一套医疗质量评价、监测保障体系,第四要与影响医务人员行为,与科室收支结余相关的奖金体系改掉才有可能做这件事,第五给政府决策提供一些数据作为验证。

  大家都知道GRG分组就是主要诊断,国际上承认不管是国内的,都是在用国际疾病分类。所有的医保其实在过去也是这样,也是按主要诊断。大家看看诊断还会有什么问题?这是过去骨关节科,这是过去用的诊断,这是ICD分类,是病案专家室,而我们医生使的是临床诊断。但是现在不得不两个进行整合,现在的状态是什么呢?是我们出院以后,我们病案室养的10多个人把进行翻译,这里面就会带来一系列漏洞和差错,我们花了整整一年的时间,三个团队,临床医生,病案专家,加上IT专家,一起就对常用的诊断把临床到ICD去做整个自理,目前我们常用7846个ICD诊断。

  而且做下来之后,你还得上大夫去使,如何让大夫去使?你就得开发一个工具,让大夫去依赖,现在你只要把诊断的字头平行字母第一个,下拉菜单一个,相应我们规定好,他很容易一点选就依赖,为什么这个诊断特别重要。第一,我并不希望我这个医院填高了,社保部门多给我钱,他查出来以一犯十在去掉A类医院损失就大了,第二也不希望医生把诊断填低了,就会亏损,现在这个首页是不能随便修改的,你要改一个项目跟几步相关,必须几个都得变,这个就能够更好的来控制基本依赖点,首页规范和诊断规范。

  第二件事就是要做临床路径。临床路径,简单的说你这个病人得了什么病进医院以后,每天该做什么,不该做什么,需要有规定的。当然,临床路径不是所有的病历都能利用临床路径,那是对有一定规律性,相对简单的疾病才能做临床路径。我们花了3年的时间,失败过3次,我们最终建立了学习型临床路径管理系统。

  第一点是不改变医生的行为,医生平时怎么执行医嘱,所以我们把临床路径跟医嘱系统吻合在一起。过去我们说临床路径,大概需要临床大夫在过去工作量上再填8+6张表,基本上都不准,你给他增加工作量,对他的行为没有任何帮助,他怎么去使,你统计上的数都是错。

  第二,我们也不希望这个系统,我们大夫不知道临床路径表,如果需要的话快速拿出来。

  第三,如果你必做的,没有做的话,也可以让你通过继续往下走,但是必须留下原因,如果题有新增医嘱是我们路径里面没有规定医嘱也允许你往下走,但是你要留下轨迹,留下路径,最后还要对那些目前没有临床路径病历,每做一例就作为积累临床路径的数据源。这套系统我们用的非常方便,100个医嘱有诊断第一个字母,诊断一做每天必做什么,选做什么都已经出来,如果做变异所有行为都流向轨迹,每个病历都可以生成这么一个跟质量相关的表格,如果需要的话,你规定的路径是什么,你做了什么,然后变异了什么有一个原因汇总。

  目前住院病人全部都金属这个系统,而且可以检测每个科室进入路径的情况,完成路径的情况,这是第二件事,你要想在几个方式进行改革,对于临床行为,为了保障质量,在保障质量的前提下,控制医疗费用不合理增长,这才是我们做改革的重要目的。

  还有一系列质量保障体系,实时监控体系,这也有一个理念,所有的质量一定要做到全员,最终全程追溯,科学统计分析操作和个体纠正。我们是通过几连努力基本上开始,应该说基本上初步建成了全面质量管理,最终人不仅仅是我们过去所说到医生,其实在医院各个环节医生,护士,学生,志愿者等等都相关,涉及到我们物品,所有设备安全运维,大家都知道宝钢医院手术室着火并不是我设备问题,通用设备着火也给病人带来很大危险。

  我们就要利用现在技术,对于我们整个全过程做到事前提醒,事中检测,事后检查,我们有一套工具化平台,现在能够知道是哪个医生,在什么时间改了什么样的内容,全程都清楚。目前251个指控点,利用现在技术帮助我们监控。另外大家也都知道用药合理和安全,就涉及到我们现在对于不同的数量规格,我们从08年建立到现在这么一个BI系统,应该跟国际已经接轨。

  另外,院内感染这也是医疗质量一大方面,包括我们过去传统是要等到医生认识到他是感染,送到检验科,检验科出报告在回到科室,医生认识到是院内感染,报上去开始处理,大概在7-10天之后,利用现在的技术我们把这个质量控制,从症状检测,检测结果,我们检测持久类病人微生物,在第一时间所有管控,当时科室主任,医生在第一时间都可以得到这样的信息。

  同时,叫做信息化建设最后20米,把移动护理做起来,我们实现5个2,正确的病人,正确的药品,剂量,时间和用法,全程追踪和追溯。同时,从耗材的角度讲,有机会我们可以细的琢磨,在我们院去年要2.4个亿,涉及到品规2万多个,如果把质量控制有任何漏洞,都会给我们制度改革造成很大影响,同时这也是一个费用控制我们需要关注的点。目前如果做这样,尤其DRG来说就陷入一种被动状态,对于各种效力使用。

  第四件事就是一定要做的,大家知道我们目前奖金体系是以科室结余作为基础,是基于我们八十年代之前医疗服务价格机制所造成,实际上我们现在很多医疗服务是政策性亏损,其实政府给的另一个政策,尤其现在项目付费,意味着我项目多开的话,可能收支结余会好。而我们做DRG临床路径,说明该做要做,不该做就不要做,这个指挥棒跟医务人员将要做的事相反,我们从3年前开始试点,跟科室收支结余脱钩。其实,是全面考核,但是指标只有两个,所有需要预约的这些科室就是当日解决率,次日解决率,大夫今天看的CT当天解决多少,次日解决多少,确确实实有一个数据效率有相当空间是可以提高的。

  那么,通过3年的实践,我们把科室平均奖金差距从7.6倍,降低到现在3.6倍,当然整体水平我们6年是涨了,个人薪酬待遇涨了140多倍。前面所说为DRG是一个社会经济发展到相当的水平,你的管理要达到相当水平一个高级管理模式,其实我们到目前为止绝大多数公立医院,他的财务,资源是做不到数据流,业务流,财务流一体化,你不可能实时知道运行状态。在目前要进行新的,像安勇,普华永道等一系列,当今大宛都在帮助我们一起来做的。

  最后,我就想说,做DRG确实比过去单病种付费方式更加科学。但是,本身大家也别昏了头,还是靠以前的数据管理方法管不好,你要不能把医院,曾经有人说我们就管费用,不管质量,与医改是相反。任何DRG模式不可能拿来套用,一定是一个不断在完善的体系,我个人也不认为所有的疾病最后都需要DRG来做。现在面临困境,去年开始做这件事,做了之后倒不太关注,为什么?因为不告诉我这个病历为什么分在那组里头,我都不知道该怎么改,他始终黑匣子编码器始终不知道,我不知道这个病历为什么进这个组,为什么我这个病历花的费用高,并不一定花的高是我错,也不是我花的低不一定是我错。

  所以,其实刚刚起步,我个人认为这需要真的,认认真真,这不是一个爆炒的话题,是一个需要静下心来,认认真真静心研究的一个科学课题,谢谢大家。

中国证券报社版权所有,未经书面授权不得复制或建立镜像 京ICP证010042号
Copyright 2012 China Securities Journal. All Rights Reserved