赔付93.5万元 “北京普惠健康保”刷新单笔最大赔付金额纪录

中证报中证网讯（记者 吴杨）记者4月10日从“北京普惠健康保”项目组获悉，近日，“北京普惠健康保”完成一笔高额赔付，为35岁参保人刘先生（化名）支付了93.5万元保险金，创下单笔最高赔付金额新纪录。

“从没想过，花195元买的‘北京普惠健康保’，能赔付近百万。这笔钱到账时，全家人都松了一口气。它不只是理赔款，更是我们安心治疗。”刘先生的家人感慨道。

据了解，刘先生为北京市职工基本医保参保人，同时参保了“北京普惠健康保”。2025年，他因急性重症胰腺炎、急性肝衰竭多次住院治疗，累计产生医疗费用282.9万元。经基本医保报销150.4万元后，个人仍需承担132.5万元，其中自费金额90万元、自付金额42.5万元，高额医疗费用给其家庭带来沉重经济压力。

经“北京普惠健康保”理赔工作人员审核，刘先生属于健康人群。按照保障责任，医保内自付责任扣除免赔额30404元后，按80%比例赔付31.6万元；医保外住院自费责任扣除免赔额15000元后，按70%比例赔付61.9万元，两项责任合计赔付93.5万元，个人负担降至39万元，极大缓解了患者家庭的经济压力。

截至2026年3月，“北京普惠健康保”已累计受理医疗理赔案件超52万件，从未满1个月的新生儿到104岁的高龄老人，保障覆盖全龄人群。

作为北京市唯一一款由政府指导的普惠型商业补充医疗保险产品，“北京普惠健康保”始终坚守普惠于民、保障为民的初心，以便捷服务、高效理赔为参保人提供坚实的支撑。针对北京医保参保人，符合赔付条件的案件会发短信提醒理赔，对医保内外费用主动赔付，无需提供医疗票据等理赔材料（特殊情况除外），参保人只需登录“北京普惠健康保”微信公众号填写领款人信息即可。非北京医保参保人也可通过此公众号线上申请理赔。

截至目前，“北京普惠健康保”延续不限年龄、不限职业、无需体检、既往症可保可赔的低门槛优势。每年仅需195元，即可为参保人提供医保内自付、医保外住院自费及超百种海内外特药的全方位保障，有效衔接基本医疗保险，构建起市民健康的第二道防线。