白皮书：2025年商业健康险对创新药械支付规模达152亿元 同比增长23%

中证报中证网讯（记者 黄一灵）5月21日，由中国人寿再保险有限责任公司与上海镁信健康科技集团股份有限公司联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称“白皮书”）正式发布。

作为连续第三年推出的行业年度研究，白皮书披露了关键数据：2025年商业健康险对创新药械支付规模已达152亿元，同比增长23%，其中医疗保险支付82亿元、重疾险支付70亿元。支付增长的动力来源于商业健康险被保险人群中带病体比重逐年提升，同时健康的投保客群随年龄增长与疾病进展，正逐步转化为创新药械使用者。

同时，白皮书明确称，随着生物医药产业成为我国新兴支柱产业，商保对创新药支付也要进入高质量发展阶段，而商业保险当前在目录管理、精算定价、处方流转、数据互通及风险共担机制等方面仍存精细化管理痛点，亟需建设统一的商保创新药信息及运营平台，以承担信息共享、风险测算、费用结算与风险管理等功能。

具体来看，一是保障清单管理粗放，多数产品仍以药品数量为竞争导向，缺乏基于临床价值与药物经济学的科学准入评估，存在“上市即保”的现象；二是精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准；三是创新药械进院难、处方外流不畅，患者实际获取路径受阻；四是保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算、风险共担等环节仍存在明显堵点。

为此，白皮书提出，为实现商业保险与医药产业的深度协同目标，市场主体亟需搭建中立、可监管的商保创新药信息及运营平台。该平台可采用数据层、功能层、业务层三层架构，承担四大核心功能：一是信息共享，实现药品临床数据、市场使用数据与保险理赔数据的双向互通；二是风险测算与定价辅助，为新兴药械提供精算定价参考；三是统一费用结算，解决药企与多家保司对账分散、结算繁琐的痛点；四是全流程风险管理，对不合理用药、欺诈赔付等行为进行动态监测。